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Definição |
| O verbete prolapso,
no Novo Dicionário da Língua Portuguesa, de Aurélio Buarque de Holanda Ferreira, é
apresentado como oriundo do latim (prolapsu), significando "queda ou
deslocamento de um órgão de seu lugar normal, em extensão variável, por insuficiência
de seus meios de fixação; procidência." Em
Coloproctologia, a expressão prolapso do reto define uma
afecção na qual ocorre descida circunferencial do reto para o interior de sua própria
luz (intussuscepção), em que o órgão tende a apresentar extrusão pelo ânus.
Pode ser parcial, quando só ocorre extrusão da mucosa, ou total, quando a extrusão é de toda a parede do reto. O
prolapso parcial do reto também é denominado prolapso de mucosa retal. Da mesma forma, o
prolapso
total do reto também é chamado de procidência.
Quando a descida retal não se faz com extrusão através do ânus, ficando restrita à
luz do reto, a afecção recebe a denominação de prolapso
incompleto ou oculto do reto. |
| Crianças Em crianças até os 3 anos de idade, de uma forma geral, o prolapso de mucosa é mais encontrado do que nos adultos porque nelas a mucosa retal é mais redundante e frouxa, por imaturidade dos seus elementos de fixação à musculatura subjacente. Cerca de 11 a 28 % das crianças portadoras de mucoviscidose cursam com prolapso do reto e em um terço delas o prolapso precede o diagnóstico da afecção. A desnutrição é freqüentemente encontrada entre crianças que apresentam prolapso do reto. Nelas, o prolapso é observado particularmente quando ocorre diarréia secundária a enteroparasitose (amebíase, giardíase, helmintíases). No nosso meio, o prolapso do reto é encontrado com freqüência em crianças desnutridas com infestação maciça pelo Trichuris trichiura, que cursa com diarréia grave. Acredita-se que o prolapso que ocorre em desnutridos se deva ao suporte deficiente do reto pela gordura perirretal escassa. Da mesma forma, o prolapso encontrado em crianças infestadas com parasitas que causam diarréia ocorreria por perda da fixação da mucosa ou de toda a parede retal às estruturas subjacentes, por rompimento dos seus elementos de fixação, provocada (a perda) pelo esforço repetitivo para a defecação. Um fator também comumente associado à etiologia do prolapso do reto em crianças é a retificação da curvatura retal associada à frouxidão dos músculos levantadores e da fáscia endopélvica. Até os 3 anos de idade, a curvatura sacral não está conformada, sendo o sacro mais ou menos retilíneo. Como o reto anatomicamente está aderido à fáscia pré-sacral, ele também possuirá o eixo de sua luz retificado. O eixo da luz retal, então, continuar-se-á em linha reta com o eixo do canal anal, uma vez que a musculatura levantadora, imaturamente desenvolvida, por meio de seu feixe puborretal, deixa de tracionar o canal anal para a frente, para formar o ângulo anorretal. Sendo assim, toda a força da prensa abdominal, em crianças nesta faixa etária, será incidida diretamente sobre o orifício anal. Como as crianças com menos de 3 anos de idade possuem deficiência de fixação das paredes retais, o reto tenderá a apresentar intussuscepção para ser eliminado através do ânus. (Em crianças mais velhas, nos jovens e adultos a curvatura normal do sacro e a musculatura levantadora já se desenvolveram, de maneira que o eixo da luz retal forma um ângulo de cerca de 80º com o eixo da luz do canal anal. Qualquer elevação da pressão intra-abdominal transmitida sobre o reto tenderá a jogar sua parede anterior contra a posterior, por causa da angulação formada entre o reto e o canal anal.) Adultos O prolapso de mucosa retal (prolapso parcial do reto) pode ser interno ou externo. O interno pode ser reconhecido por redundância da mucosa retal sentida ao toque retal, enquanto que no externo ocorre protrusão peranal de pregas mucosas redundantes do reto. Tal prolapso normalmente está associado a afecções que cursam com episódios de aumento desmedido da pressão intra-abdominal, como em casos graves de constipação ou diarréia, hipertrofia prostática benigna ou doença pulmonar obstrutiva crônica. Também pode seguir-se na evolução de casos de hemorróidas internas de grande volume ou de pólipos situados no reto inferior. Pacientes submetidos a fistulotomias anais e pacientes que sofreram roturas perineais por traumatismo obstétrico também podem, ocasionalmente, apresentar prolapso parcial do reto. No prolapso total do reto, ou procidência, ocorre extrusão de todas as camadas do reto por meio do canal anal, que também se everte. A tendência atual é a de considerar o prolapso total do reto resultante de uma intussuscepção (invaginação circunferencial) do reto para o interior de sua própria luz. Achados oriundos de cinedefecografias (exames cinerradiográficos da defecação de contraste radiopaco previamente injetado na luz retal) de pacientes com prolapso retal demonstraram a existência de intussuscepção retorretal com cabeça de invaginação situada 6 a 8 cm acima do rebordo anal. Tais estudos definiram dois tipos básicos de intussuscepção retorretal: a completa, normalmente observada em pacientes com fraqueza do assoalho pélvico, e nos quais toda a parede anorretal everte-se através do canal anal, geralmente encontrada em mulheres multíparas idosas, com incontinênca fecal; e a incompleta, observada em pacientes que apresentam incoordenação motora da musculatura levantadora durante a defecação, na qual a intussuscepção é bloqueada pela parede muscular do assoalho pélvico, não se exteriorizando, constituindo uma síndrome que pode levar à formação da úlcera solitária do reto ou da proctite cística profunda, sendo normalmente encontrada em indivíduos mais jovens de ambos os sexos e continentes. Há exceções, no entanto, a esta divisão didática da intussuscepção retorretal. Há pacientes que apresentam prolapso completo do reto e resultados eletromiográficos normais da musculatura levantadora. Tais pacientes são em geral jovens do sexo masculino, algumas mulheres jovens continentes e a maioria das mulheres idosas nulíparas. Anomalias anatômicas encontradas em pacientes com prolapso do reto, e que outrora eram consideradas fatores causadores do prolapso, com a teoria da intussuscepção retorretal, passaram a ser consideradas como surgidas em decorrência dele. São elas: formação de um fundo-de-saco peritoneal anterior de implantação anormalmente baixa (por descida exagerada da reflexão peritoneal anterior), diástase da musculatura levantadora do ânus, estiramento e desnervação dos tubos musculares esfinctéricos, redundância retossigmóidea, retificação do reto com atenuação de suas estruturas de suporte sacrais e pélvicas, perda de suporte ao útero e à bexiga e descida perineal. A teoria da intussuscepção retorretal, todavia, falha ao não dar
uma explicação aceitável aos casos observados, à cinedefecografia, de invaginação
retorretal incompleta em pacientes assintomáticos. |
| O prolapso
do reto classifica-se em prolapso parcial, de mucosa
apenas, e prolapso total, de todas as camadas da parede do
órgão, também denominado procidência. O prolapso parcial (ou prolapso da mucosa retal) pode ser externo ou interno, condicionado, respectivamente, pela extrusão ou não da mucosa retal à manobra de Valsalva. O prolapso total pode ser completo e
incompleto. No prolapso completo do reto ¯ a verdadeira procidência ¯ ocorre extrusão de todas as camadas do
reto pelo canal anal e ânus, que também se evertem. No prolapso
incompleto do reto, ocorre intussuscepção retorretal interna cuja
exteriorização pelo ânus é bloqueada por uma musculatura levantadora tônica, ou
simplesmente não se completa porque a afecção ainda não é avançada o suficiente para
ter atingido este nível de manifestação. |
| O prolapso
do reto é uma doença que incide em todas as faixas etárias, sendo, no entanto, mais
comumente observada nos extremos da vida, infância ou velhice. Em crianças, é mais comumente observado abaixo dos 3 anos de idade, sendo particularmente freqüente no primeiro ano de vida. Incide igualmente em meninos e meninas. Em adultos, é mais comumente encontrado em mulheres multíparas com
mais de 70 anos, muito embora mulheres idosas nulíparas também apresentem uma
predisposição marcante para o desenvolvimento da afecção. Entre os homens, o prolapso
retal costuma incidir em faixas etárias mais jovens, sendo comumente observado no Egito
secundariamente à esquistossomose e à disenteria amebiana. |
| Crianças As crianças com prolapso do reto costumam esforçar-se demasiadamente para defecar e normalmente choram durante o ato, pela dor causada pela eliminação frustra peranal da massa tecidual. As fraldas, ou roupas de baixo de crianças maiores, costumam manchar-se de muco com resíduos fecais (soiling) e podem apresentar sinais de sangramento produzido pelo atrito externo que sofre a mucosa retal expulsa. Normalmente, a criança esforça-se muito para defecar por constipação intestinal ou diarréia graves. A mãe pode referir ter presenciado a protrusão do "intestino", do "reto", ou da "via" no momento da defecação da criança. Pode haver história de mucoviscidose, de desnutrição e de verminose acentuadas. Adultos Os sintomas tipicamente apresentados por pacientes com prolapso retal são o prolapso, propriamente dito, ânus úmido, por eliminação involuntária de muco, sangramento ocasional, pelo atrito da mucosa exteriorizada com a roupa, e dificuldade para a defecação, acompanhada ou por constipação intestinal ou por diarréia graves. Alguns pacientes referem sensação de evacuação incompleta do reto durante a defecação e outros queixam-se de graus variados de incontinência (para fezes líquidas, muco ou mesmo fezes sólidas). Pacientes com prolapso incompleto do reto queixam-se de evacuação
incompleta do reto às defecações, tenesmo, dor retal, eliminação involuntária de
muco e sangramento (pela proctite causada pelos movimentos repetitivos de intussuscepção
do reto). Neles, não há queixa de prolapso. Em geral, são pacientes que já procuraram
vários outros especialistas, sem obter sucesso diagnóstico. Alguns são rotulados de
psiconeuróticos. |
| Crianças O diagnóstico é feito pelos relatos da mãe de que a criança faz muita força para defecar e chora ao fazê-lo, de que notou muco e/ou sangue na fralda ou roupas de baixo da criança, de que a mesma apresenta constipação ou diarréia grave e de que notou a extrusão pelo ânus de algo que ela pode chamar de "reto", "intestino", "tumor" ou "via". O exame físico poderá demonstrar um orifício anal entreaberto, sinais de ânus úmido, com depósito de muco e resíduos fecais na pele perianal e na fralda ou sinais de sangramento. O toque retal poderá demonstrar hipotonia esfinctérica e redundância da parede retal, que poderá ou não estar edemaciada. A estimulação retal, seja pelo toque, seja com um supositório de glicerina, poderá evocar o reflexo da defecação, que, por sua vez, poderá revelar o prolapso. Deve-se fazer o diagnóstico diferencial, na criança, entre prolapso retal e prolapso de segmentos intestinais mais altos. Na intussuscepção intestinal, comumente ocorre eliminação anal de secreção mucosa tinta de sangue, o sinal da geléia de morango. No prolapso secundário a uma intussuscepção ileocólica ou colocólica, normalmente existe um pólipo formando a cabeça de invaginação e, entre o canal anal e o intestino que apresenta prolapso, existe um sulco que pode ser penetrado completamente pelo dedo examinador no toque retal. No prolapso total do reto, o dedo examinador não encontra este sulco entre o tecido que apresenta prolapso e o canal anal, simplesmente porque este está evertido juntamente com o reto. Pólipos juvenis e hemorróidas em crianças também devem ser diferençados do prolapso retal. Os pólipos juvenis são formações arredondadas, em geral pediculadas, que sangram com facilidade e apresentam prolapso. Neles, não ocorre eversão anal, existindo um sulco entre o pólipo exteriorizado e o canal anal, e o toque retal poderá perceber a existência da tumoração móvel dentro do reto. As hemorróidas, quando apresentam prolapso, localizam-se num ou mais quadrantes anais, não sendo circunferenciais, e são recobertas por mucosa que apresenta uma tonalidade violácea ao exame. Uma retossigmoidoscopia sempre deve ser feita para confirmar o diagnóstico do prolapso e afastar a presença de lesões concomitantes. O exame parasitlógico de fezes deve ser realizado para afastar infecções intestinais maciças por enteroparasitas (tricuríase, amebíase, giardíase). Adultos O diagnóstico só pode ser feito pela constatação explícita do prolapso ao exame físico, ou por meio do emprego de semiologia armada. Em pacientes com história de prolapso retal manifesto, o mesmo poderá não ser detectado se o exame proctológico não for adequadamente realizado. Para tanto, muitas vezes é necessário colocar o paciente na posição de cócoras sobre a mesa de exames e pedir-lhe que se esforce para defecar, ou mesmo será necessário examiná-lo na instalação sanitária enquanto se esforça para defecar. Não é necessário comentar que o constrangimento envolvido nesta forma de examinar poderá inibir o paciente e impedir que o diagnóstico inconteste da afecção seja firmado. Quando observado, o tipo de prolapso que ocorre tem que ser definido. Quando o prolapso é parcial, as pregas mucosas expulsas apresentam sulcos radiais, compatíveis com as delimitações dos três principais grupos hemorroidários (os das 3, 7 e 11 h); o orifício intestinal em geral é descentralizado, uma vez que os quadrantes anais anteriores acabam sempre sendo exteriorizado mais do que os outros; a massa tecidual exteriorizada possui menos do que 5 cm de extensão; a palpação bimanual do tecido expulso revelará que o mesmo só é composto da camada mucosa do reto; e o tônus esfinctérico ainda mantém-se variavelmente preservado (Figura 1). No prolapso total, as pregas evidentes são circulares, produzindo o aspecto de círculos concêntricos cujo centro é o orifício intestinal; a massa tecidual expulsa possui mais do que 5 cm de extensão; a palpação bimanual do tecido expulso revela que o mesmo é composto de todas as camadas do reto; e a musculatura esfinctérica do canal anal encontra-se hipotônica (Figura 2). A retossigmoidoscopia é mandatória para evidenciar a presença da úlcera solitária do reto, de pólipos e da proctite cística profunda. É importante também para afastar lesões concomitantes insuspeitas. A videoproctografia atualmente constitui-se numa arma diagnóstica essencial em pacientes com queixas sugestivas de prolapso retal. Seus achados não só evidenciarão o prolapso, mesmo nos casos em que o mesmo é incompleto, como nortearão o tipo de correção cirúrgica a ser efetuada. Por exemplo, pacientes com um ângulo anorretal obtuso, com um canal anal encurtado, e com queda excessiva do períneo em repouso ou ao produzir a manobra de Valsalva costumam manter a incontinência anal após a retopexia; pacientes que apresentam esvaziamento incompleto do reto e incoordenação da musculatura do assoalho pélvico costumam manter a dificuldade de esvaziamento do reto após a operação. Exames de Investigação Fisiológica Manometria Anal Teste da Infusão Salina Teste da Sensação e Complacência Retal Teste dos Reflexos Anais Eletromiografia e Teste de Condução Nervosa Estudos da Função Cólica |
| Crianças Conservador O tratamento inicial de qualquer criança portadora de prolapso retal, a não ser aquelas que se apresentem com prolapso encarcerado ou estrangulado, deverá ser eminentemente conservador. Na maioria dos casos, tal abordagem terapêutica é bem-sucedida. Tudo o que se pretende é dar tempo para que a criança cresça e desapareçam os fatores predisponentes ao prolapso, que são os ligados à insuficiência das estruturas de suporte retal. Uma medida simples e eficaz é a aproximação das nádegas entre si com faixas de esparadrapo. Crianças com desnutrição acentuada podem necessitar de hiperalimentação oral ou enteral e redução manual do prolapso. O tratamento de doenças respiratórias associadas, de verminoses, o combate à constipação intestinal e à diarréia e a reeducação na utilização do urinol, não se permitindo que a criança fique sentada mais do que o tempo necessário para urinar, são medidas importantes a serem tomadas caso a caso. Quando apenas estas medidas não surtem o efeito desejado, indica-se a injeção de substâncias esclerosantes (fenol 5% em óleo de amêndoas, álcool a 70%, solução salina a 30%) nos tecidos perirretais, que alcança bons resultados em até 96% dos casos. Cirúrgico Raramente, crianças com prolapso do reto podem necessitar de tratamento cirúrgico quando as medidas acima descritas falharem. Nestes casos, o melhor procedimento é o envolvimento circunferencial anal por um fio de sutura inabsorvível implantado no tecido celular subcutâneo. Tal sutura pode ser retirada mais tarde, após o crescimento da criança e amadurecimento espontâneo dos elementos de fixação do reto. Nos casos em que ocorre recidiva do prolapso retal após a retirada da sutura, está indicada a realização de uma retossigmoidectomia com reaproximação do assoalho pélvico e excisão do fundo-de-saco retovesical ou retouterino anormalmente baixo. Adultos Conservador Diferentemente do que ocorre nas crianças, o tratamento conservador não produz resultados satisfatórios no prolapso retal do adulto. Entretanto, como importantes medidas adjuvantes deve-se reeducar pacientes jovens quanto ao hábito intestinal orientando-os a não se esforçarem em demasia no ato da defecação. O restabelecimento de um ritmo intestinal normal em pacientes constipados é medida importante a ser tomada. Alguns resultados satisfatórios podem ser obtidos com a estimulação elétrica do canal anal com o plugue anal e a técnica de biofeedback, mormente no que tange à melhoria da continência no pós-operatório de pacientes com prolapso do reto e incontinência pré-operatória. Cirúrgico Prolapso Parcial do Reto Como o prolapso constitui-se apenas da extrusão da mucosa retal, procede-se à ligadura elástica da mucosa redundante nos 4 quadrantes anais. Qualquer porção adicional de mucosa retal redundante poderá ser ligada 3 a 4 semanas mais tarde. De forma alternativa, pode-se proceder como numa hemorroidectomia aberta, excisando-se 3 a 4 segmentos de mucosa redundante, deixando-se pontes cutaneomucosas de cerca de 1 cm de largura entre as feridas. Prolapso Total do Reto O procedimento de escolha é a retopexia sacral (que une o reto à fáscia pré-sacral) realizada ou diretamente com fios de sutura inabsorvível, ou com a interposição de um segmento laminar de tela sintética de polipropileno. O procedimento vem sendo realizado com sucesso por via videolaparoscópica. Quando houver redundância sigmóidea acentuada, uma sigmoidectomia pode ser associada à retopexia. Nos casos em que houver incontinência anal pré-operatória, pode-se associar à retopexia sacral o reparo pós-anal da musculatura levantadora, que aproxima com fios inabsorvíveis os músculos levantadores do ânus entre si, desfazendo sua diástase. Em pacientes muito idosos e debilitados com elevado risco cirúrgico,
procede-se ao envolvimento circunferencial do ânus com fio ou com um charuto de tela
inabsorvíveis, que não corrige o prolapso mas o contém. |
| Crianças O prognóstico do tratamento do prolapso retal em crianças é muito bom, pois, corrigidas as causas do prolapso, e dando-se tempo para que a criança cresça e suas estruturas de fixação retal amadureçam, a afecção por si só deixará de tender à recidiva. Adultos Os resultados do tratamento do prolapso retal em adultos depende muito das condições pré-terapêuticas do paciente. Quando utilizado em pacientes mais jovens, sem incontinência, os resultados tendem a ser satisfatórios, pois o prolapso, com as operações atualmente empregadas, certamente será controlado. O bem-estar destes pacientes estará condicionado ao controle de fatores associados, como a constipação, a diarréia, e a reeducação do hábito intestinal. Já em pacientes idosos incontinentes, o
prolapso é apenas uma das manifestações de uma doença mais complexa, que pode cursar
com neuropatia pudenda. Neles, é comum que a incontinência persista no pós-operatório
e eles precisem de medidas fisioterápicas anais (plugue anal, biofeedback) para
tentar recuperar a sensação e o controle anais. Entretanto, para muitos destes
pacientes, o pouco que melhoram, com a abolição do prolapso, já é muito, e a
incontinência passa a ser encarada como algo tolerável. De qualquer forma, de maneira
mais simples, a incontinência persistente pós-operatória pode ser burlada com o emprego
de mini-enemas durante o dia, que programam a evacuação do colo esquerdo e conferem uma
vida socialmente aceitável a estes pacientes. |
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1. GOLIGHER, J. - Surgery of the
Anus, Rectum and Colon, 5th ed., London, Baillière Tindall, 1984. 1186 p. 4. KEIGHLEY, M.R.B. & WILLIAMS, N. S. - Cirurgia do Ânus, Reto e Colo, São Paulo, Editora Manole Ltda., 1998, 2448 p. 5. ZUIDEMA, G. D. & CONDON, R. E.- Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract, 3rd. ed., Vol. IV - Colon, Philadelphia, W. B. Saunders Co. Ltd., 1991, 426 p. 6. http://www.fascrs.org/brochures/rectal-prolapse.html (site da Sociedade Americana de Coloproctologia) Recomendado 7. http://www.emedicine.com/emerg/topic496.htm (resumo sobre prolapso retal) 8. http://www.ferris.edu/htmls/academics/course.offerings/clinlabs/courses/clls225/parsitol/trichur.htm (informe-se sobre o Trichuris trichiura). 9. http://vh.radiology.uiowa.edu/Providers/TeachingFiles/GIAtlas/pages/6-rectum/Ulcers.html (imagem de úlcera solitária do reto) |