Doenças Inflamatórias Intestinais - Retocolite Ulcerativa Idiopática

Definição

A Retocolite Ulcerativa Idiopática (RCUI) é uma doença inflamatória intestinal (DII) caracterizada por um processo inflamatório que compromete a mucosa e a submucosa do intestino grosso de forma contínua (podendo ser transmural na forma clínica fulminante), e que normalmente acomete os segmentos distais do intestino grosso.

Incidência

O estudo da real incidência da RCUI na população possui alguns óbices difíceis de serem contornados. O principal deles talvez seja a grande semelhança e, por vezes, indistinção que alguns casos da doença possuem em relação à Doença de Crohn (DC), apesar das tentativas clínicas e laboratoriais exaustivas em diferençá-las. A grande prevalência de diarréia infecciosa na população de países com sistemas de saúde precários, a dificuldade operacional e logística de levantamento de dados estatísticos confiáveis encontrada em países em desenvolvimento, e o aparente desinteresse do sistema de saúde pública de países que apresentam a doença como curiosidade em estudá-la são óbices adicionais de importância. 

Outro fator que pesa muito na subestimação da incidência real da RCUI é o pequeno número de casos de proctite distal que necessitam de internação hospitalar, e que por conseguinte escapam a levantamentos estatísticos realizados em instituições de referência (pois, casos de proctite distal são muito mais freqüentes do que de colite mais extensa ou difusa).

A dieta consumida pelo paciente colítico não parece influir na incidência da afecção.

Fatores Genéticos

Dez a 20% de doentes com RCUI possuem pelo menos um parente com a afecção. A moléstia é mais comumente observada entre parentes de primeiro grau (pais - filhos, entre irmãos), mas outros membros mais distantes da família curiosamente poderão apresentar ou DC ou RCUI, mas predominantemente a última. Pelo fenômeno da antecipação genética, observa-se que filhos de pais com RCUI manifestam a doença em idade mais precoce do que os pais. Entre doentes japoneses e judeus, descreve-se uma associação entre a RCUI e o alelo 1502 do antígeno leucocitário humano (HLA)-DR2 (HLA-DRB1*1502). Este alelo é raro em caucasianos do norte da Europa (nos quais o alelo DRB*1501 é o mais freqüentemente encontrado) e por conta disto acredita-se que a doença se manifeste menos neste grupo étnico. Neste grupo, por outro lado, a RCUI está associada com a presença de dois alelos raros: DRB1*0103 e DR12. Além do mais, uma análise comparativa feno e genotípica sugeriu que o haplotipo DR3 DQ2 do fator de necrose tumoral alfa2 (TNF-alfa2) aponta para a possibilidade de doença difusa, ao passo que o DRB1*0103 aponta para a possibilidade de doença grave com possibilidade de colectomia.

Importância Geográfica

A RCUI, assim como a DC, é comumente observada nas populações que habitam o noroeste da Europa e a América do Norte, sendo muito menos descrita nos países mediterrâneos. É incomum na maior parte da África, Ásia e América do Sul, sendo mais descrita, nestas regiões, em países cuja colonização foi britânica ou nórdica. No Reino Unido, diversos estudos apontam para uma incidência que varia entre 2,6 e 15,1 casos novos da doença por 100.000 habitantes em um período de 10 anos e uma prevalência de 79,9 a 99 casos da doença por 100.000 habitantes, em diversas regiões das ilhas. Na América do Norte, da mesma forma, a incidência da afecção varia entre 3,1 e 15,0, enquanto que a prevalência de 22 a 122.

Diferenças Raciais

Aparentemente a incidência da RCUI em indianos autóctones ou que imigraram para o Reino Unido é a mesma. Por outro lado, na África do Sul, a doença é mais observada em brancos do que em negros. 

A RCUI é três a cinco vezes mais comum entre judeus do que em não-judeus que residem em países ocidentais. Em Israel, como na DC, a RCUI é mais comumente observada entre judeus imigrantes da Europa e da América do Norte do que entre judeus oriundos da Asia.

Idade e Sexo

A RCUI antes apontada como de maior incidência em mulheres na proporção de 4:3 em relação aos homens, hoje incide igualmente em ambos os sexos. A doença é comumente mais observada entre a segunda e terceira décadas de vida. sendo incomum abaixo dos 10 anos de idade. Parece haver um segundo pico de incidência da RCUI entre indivíduos de idade mais provecta.

Diferenças Urbanas e Rurais

A RCUI costuma incidir mais em indivíduos que vivem em aglomerações urbanas do que nos que vivem em ambiente rural, mas esta característica não está muito bem determinada.

Fatores Socioeconômicos

Aparentemente a RCUI incide mais (embora numa proporção muito discreta) em indivíduos com melhor status socioeconômico na sociedade.

Tabagismo

Já foi sugerido que o tabagismo oferece proteção contra o desenvolvimento da RCUI por alterar a composição do muco cólico e por reduzir o fluxo sangüíneo do colo. Fumantes tendem a apresentar a doença 2 a 5 vezes menos freqüentemente do que não fumantes.

Curva Ascendente da Incidência

Tem-se observado nos últimos 50 anos uma tendência crescente do aumento de número de casos novos diagnosticados tanto de RCUI quanto de DC em países onde estas DII mais incidem (Reino Unido, países nórdicos e América do Norte). Mas, aparentemente, esta curva ascendente chegou a um patamar na década de 80 e estabilizou-se.

Patologia

A RCUI é uma doença contínua que afeta principalmente o reto e pode comprometer sequencialmente segmentos cólicos mais proximais (link 1), podendo chegar a ser difusa no intestino grosso (pancolite). Não há, como na DC, áreas de mucosa normal de permeio a áreas doentes (skip lesions) e, mesmo que à endoscopia o colo pareça estar normal num determinado segmento, a biópsia do local revelará a presença da colite. Enquanto que a proctite (inflamação do reto) distal pode permanecer localizada, em casos de comprometimento mais extenso, cada crise de recidiva parece levar a doença mais adiante proximalmente no colo. Em 10 a 20 % dos casos de pancolite haverá uma ileíte retrógrada associada nos 5 - 15 cm distais do íleo terminal, cujos achados anatomopatológicos são idênticos aos da RCUI.

Nas fases iniciais da doença, a mucosa apresenta-se edemaciada e enantematosa, com pontos hemorrágicos minúsculos distribuídos difusamente no segmento comprometido. Com o progredir do processo inflamatório, a mucosa assume um aspecto granular, com enrijecimento da camada muscular subjacente (link 3). O exame desta granularidade mucosa com uma lente manual de grande de aumento revelará, no entanto, a presença de minúsculas úlceras imperceptíveis ao olho desarmado.

Na evolução da moléstia, formam-se úlceras, em geral superficiais, de bordas regulares ou não, que acabam por reunir-se em úlceras maiores (formando um verdadeiro "mar de ulcerações") com mucosa aparentemente preservada de permeio (que, como já vimos acima, na realidade, está também acometida pela doença). Em casos avançados, toda a mucosa do colo poderá ter sido substituída por tais extensas ulcerações. Com a cronificação da RCUI, desenvolve-se um estreitamento acentuado da luz do colo, com espessamento e rigidez de suas paredes à medida que suas camadas musculares são substituídas por tecido fibrótico (mas tais espessamento e estenose são muito menos acentuados do que os observados na DC).

Nas áreas onde a mucosa aparentemente está preservada, em casos de comprometimento satélite mucoso avançado, costumam desenvolver-se formações polipóides constituídas de tecido de granulação ou fibroso que se denominam pólipos inflamatórios (ou pseudopólipos), que, embora possam estar distribuídos por todo o colo, raramente ocorrem no reto, apesar deste quase sempre estar acometido da RCUI (link 2). Esta é uma diferença prática importante entre a RCUI e os pólipos verdadeiramente adenomatosos da polipose familiar, que são encontrados em grande número no reto. Tais pólipos estão associados a um elevado grau de transformação maligna, o que não acontece com os pólipos inflamatórios da RCUI.

A parede do intestino grosso comprometido pela RCUI caracteristicamente encontra-se espessada, rígida e sem haustrações. Em alguns casos, no entanto, observa-se um adelgaçamento acentuado da parede por dilatação gasosa extremada (megacolo tóxico). Podem existir áreas localizadas de estenose no colo comprometido acentuadamente pela RCUI. Muito embora tais estenoses possam ser de origem fibrótica, devem levantar a suspeita da presença de degeneração maligna no local.

O inventário da cavidade abdominal de um paciente operado por complicação da RCUI, em geral, revelará um colo com superfície serosa empalidecida e arroxeada e com vasos subserosos distribuídos numa fina malha tortuosa e altamente ramificada. As haustrações ou estão acentuadamente diminuídas ou ausentes. À palpação, a parede cólica confere a sensação de estar edemaciada, sendo extremamente friável (Figura 1).

Microscopia

O exame microscópico de espécimes cirúrgicos retirados de pacientes com RCUI revelarão um comprometimento inflamatório principalmente confinado à mucosa e submucosa. Mesmo nos casos em que a mucosa esteja localmente destruída por ulcerações, o processo inflamatório avança principalmente até a submucosa com a presença de linfócitos, plasmócitos, eosinófilos e macrófagos (link 5). Raramente a infiltração estende-se até a camada muscular, podendo inclusive levar à formação de pequenos abscesso intersticiais. 

Em áreas em que macroscopicamente a mucosa apresenta-se apenas de aspecto granular, observa-se, à microscopia, a mesma infiltração celular mononuclear da mucosa e submucosa acima referida associada a graus variados de perda da integridade da superfície epitelial, com erosões da superfície glandular. A ocorrência de abscessos das criptas glandulares é considerado como sinal anatomopatológico patognomônico da RCUI (link 7, link 8). Outro achado característico da RCUI é a depleção de mucina das células caliciformes (link 6). 

Padrões de Atividade Inflamatória

Há alguns quadros de achados histopatológicos na RCUI que apresentam correspondência com as formas de apresentação clínica da doença. A Colite Ativa é o correspondente anatomopatológico da Recidiva ou Recorrência clínica da afecção. A Colite Quiescente corresponde à fase de Remissão clínica da RCUI. A Colite Crônica Ativa é encontrada em pacientes que nunca entram em fase de Remissão. A Colite Fulminante raramente é encontrada em pacientes com RCUI e cursa com o risco de perfuração e dilatação tóxica. São complicações da Colite Quiescente a displasia (link 9), a degeneração maligna, os pólipos inflamatórios e as estenoses benignas.

Etiologia

A RCUI pode se dever à atuação de um agente transmissível (ainda, entretanto, não isolado) que provoque uma resposta imunológica muito acentuada no intestino grosso. Ocorre, associadamente, um defeito na secreção da glicoproteína da qual o muco cólico é composto. Fatores tais como proliferação celular, síntese exacerbada de prostaglandinas, alterações na microcirculação e a produção de radicais livres de oxigênio, antes tentativamente apontados como possíveis causadores da afecção, hoje são considerados como conseqüência do processo patológico colítico de base.

Classificação

Quadro Clínico

A disenteria da RCUI apresenta-se com mais de 6 deposições diárias de fezes mucopiossangüinolentas (comumente mais de 10 a 20). A diarréia, no entanto, pode estar ausente em alguns pacientes colíticos, como nos com proctite e proctossigmoidite discretas.

A dor é um sintoma que denota gravidade na RCUI e não é comum. Dor em cólica grave pode acompanhar pacientes em crise de colite, mas também deve alertar para a presença de carcinoma associado. Dor abdominal constante com irradiação para o ombro num paciente em choque e distensão abdominal apontam para o diagnóstico de megacolo tóxico. Pacientes recebendo corticosteróides e que apresentem dor abdominal devem ser investigados para a possibilidade de perfuração intestinal.

Pacientes com RCUI grave costumam apresentar anemia, febre, perda de peso, mal-estar, letargia, dispnéia e edema maleolar.

Não é comum a presença de complicações perianais na RCUI, mas fissuras anais e abscessos anais podem estar presentes, assim como erosões cutâneas na pele perianal devido à intensa atividade diarréica.

Manifestações Extraintestinais

As principais manifestações extraintestinais descritas na RCUI são: hepáticas e biliares: esteatose, pericolangite, colangite esclerosante, câncer biliar; cutâneas: eritema nodoso, pioderma gangrenoso; baqueteamento digital; oftalmológicas: irite, epiesclerite, queratite superficial, blefarite, retinite, neurite retrobulbar; osteoarticulares: artrite colítica, espondilite anquilosante, sacroileíte, artrite reumatóide, osteoartrite, lesão discal, artrite psoriática; estomatológicas: estomatite aftosa, estomatite candidiásica; outras: trombose venosa profunda, anemia hemolítica, vasculite, coagulopatias, pericardite, doença pulmonar crônica, amiloidose secundária (menos freqüentemente observada do que na DC), demência, retardo no crescimento pondoestatural e síndrome nefrótica.

Complicações

A RCUI pode ser complicada por perfurações do colo, em geral para a cavidade livre, associadas ou não ao megacolo tóxico, pela presença de pseudopólipos, de estenose e de displasia. 

O megacolo tóxico caracteriza-se por uma crise grave de colite com dilatação total ou segmentar do colo, incidindo mais no colo transverso. Os pacientes apresentam hipertermia > 38,5º C, taquicardia > 120 batimentos/min, leucocitose >10.500 células/mm³ e anemia, com um valor de Hb < 60% do normal. Apresentam adicionalmente desidratação, alterações mentais, distúrbios hidroeletrolíticos e hipotensão. Vários fatores desencadeantes do megacolo tóxico já foram descritos, tais como: uso de medicações antidiarréicas, uso de corticosteróides, enema opaco e hipocalemia. A dilatação cólica ocorre por paralisia do plexo mioentérico que pode redundar do comprometimento transmural do processo inflamatório. É comum ocorrer perfuração associada, particularmente durante procedimentos cirúrgicos levados a efeito para sua correção. 

Os pseudopólipos, ou mais apropriadamente denominados pólipos inflamatórios, são uma complicação benigna da RCUI ativa e resultam de áreas de perda mucosa, sendo aglomerados de restos de mucosa normais ou acúmulos de tecido de granulação. Não encerram potencial maligno. Normalmente eles se distribuem difusamente no colo, mas preservam o reto. 

Estenoses benignas devem-se a hipertrofia da muscular da mucosa, mas podem ser originadas de fibrose da submucosa e da camada muscular em doenças mais avançadas. As estenoses normalmente ocorrem em pacientes com RCUI de longa duração e podem estar associadas a displasia. 

A displasia epitelial constitui-se num marcador histopatológico para pacientes que possuem risco de desenvolvimento de câncer. Apesar da displasia ser pontual e do carcinoma poder desenvolver-se na ausência dela ou remotamente situado em relação a ela, se um número suficiente de biópsias forem retirados do reto ou do colo, muitos casos de câncer do intestino grosso poderão ser detectados pela presença de displasia grave.

RCUI fulminante aguda

Caracteriza-se pela instalação rápida de disenteria, tenesmo, urgência, cólica abdominal e anorexia importante. Os pacientes desenvolvem rapidamente anemia, desidratação e choque, normalmente com hipoalbuminemia, hiponatremia e hipocalemia. Normalmente apresentam-se febris, taquicárdicos, com dor abdominal, erosões perianais e sinais extraintestinais de RCUI, particularmente irite, pioderma gangrenoso, eritem nodoso e artrite. São pacientes que necessitam de cuidados intensivos.

Diagnóstico

Sendo assim, amostras de fezes devem ser enviadas para exames parasitológicos e de cultura. 

O hemograma apontará normalmente uma anemia hipocrômica microcítica com ferro sérico baixo em pacientes em fase aguda da colite. Pode ocorrer leucocitose acentuada, particularmente na forma fulminante da doença. Leucócitos marcados com índio radioativo podem ser empregados para estudo da atividade da doença. Eosinofilia, monocitose e trombocitose também costumam ser indícios de atividade colítica.

Distúrbios bioquímicos ( hipocalemia, hipoalbuminemia e elevação nas a2-globulinas) costumam ser observados apenas em pacientes com doença grave. Pode ocorrer elevação das imunoglobulinas. Variações do VHS, da proteína C-reativa e da orosomucóide são indicadoras de atividade da doença e de resposta terapêutica.

Testes de função hepática podem estar alterados na colite fulminante, particularmente elevações nos níveis das transaminases ou da fosfatase alcalina. Estas alterações são temporárias e refletem a ocorrência de esteatose hepática ou são secundárias a desnutrição e sepse. cerca de 3% dos pacientes mentêm uma alteraçãp da fosfatase alcalina mesmo em fase de remissão clínica. 

Retossigmoidoscopia

A retossigmoidoscopia sem preparo deve ser realizada em todos os pacientes portadores de diarréia. O preparo, além de ser causa de enantema, por irritação química e mecânica da mucosa (que pode confundir o examinador no diagnóstico da colite), pode ser extremamente arriscado na colite fulminante.

A colite grave apresenta-se à retossigmoidoscopia com sangue e pus em grande volume na luz intestinal. A mucosa apresenta-se edemaciada, congesta e extremamente friável. Extensas ulcerações podem ser observadas com vasos submucosos de calibre aumentado e tortuosos. (link 11)

Os achados retossigmoidoscópicos da colite em fase de remissão variam muito (link 12). A mucosa pode possuir aspecto completamente normal. As alterações mais precocemente observadas e ligadas à atividade colítica são a perda do padrão normal da vascularização submucosa, que pode progredir para uma mucosa friável, edemaciada e enantematosa (hiperemiada). Em colites mais pronunciadas a mucosa mantém a friabilidade e passa a assumir um aspecto granular (como se fosse um papel lixa molhado), e acaba por demonstrar ulcerações múltiplas, com presença de muco, pus e sangue na luz intestinal. (link 10)

Em RCUI de longa duração, a mucosa pálida e atrófica pode demonstrar pseudopólipos (link 14), que são mais comuns acima do reto. O reto, nestes casos de colite de longa duração, costuma apresentar-se de luz diminuída e tubular.

Biópsia do reto

Uma biópsia sempre deve ser realizada por um especialista experiente no exame retossigmoidoscópico inicial de um paciente com RCUI. Deve ser colhida da parede posterior do reto, 5 a 10 cm acima do rebordo anal, de maneira que se uma biópsia inadvertida de toda a espessura do reto for retirada e ocorrer uma perfuração, esta estará situada abaixo da reflexão peritoneal e o máximo que causará será uma abscesso retro-retal. O resultado da biópsia poderá definir qual a doença apresentada pelo paciente, mas algumas vezes ocorre discrepância entre os achados histopatológicos e os endoscópicos.

Estudo radiológico

   Radiografias simples do abdome

Os Rx simples do abdome são particularmente úteis na avaliação de casos portadores de colite fulminante, para estabelecer o diagnóstico, a extensão do comprometimento e a presença de complicações (megacolo tóxico e perfuração).

Os segmentos afetados pela doença normalmente encontram-se distendidos com ar, sem presença de fezes, que nunca se acumulam em segmentos inflamados. Pode-se definir a extensão da RCUI em pacientes graves com doença localizada no colo esquerdo pela dilatação aérea e aspecto irregular do colo esquerdo e pela presença de resíduos fecais no colo direito.

Radiografias simples do abdome também são úteis no diagnóstico de algumas das manifestações extraintestinais da RCUI, como a espondilite anquilosante, a sacroileíte ou cálculos urinários.

O diagnóstico de megacolo tóxico pode ser efetuado precocemente em pacientes com colite grave mediante a utilização de radiografias simples do abdome feitas diariamente. A dilatação tóxica costuma ocorrer mais no colo transverso, mas o sigmóide também pode setar afetado. Normalmente o diâmetro do colo transverso não excede 5,5 cm. Em casos de megacolo tóxico sempre é maior do que 6,5 cm. Além da dilatação, ocorre perda das haustrações e o contorno mucoso é irregular devido ao acentuado grau de destruição mucosa.

A maioria das perfurações ocorre no colo transverso ou no sigmóide. A presença de ar intramural é sinal de perfuração iminente. Se houver perfuração para a cavidade livre, ocorrerá pneumoperitônio que poderá ser visto na posição ortostática ou decúbito vertical em pacientes muito graves.

   Radiografias contrastadas

Exames radiográficos contrastados nunca devem ser realizados em pacientes com RCUI em fase aguda. Podem ser causa de septicemia, perfuração ou megacolo tóxico em casos de colite fulminante. Há quem contra-indique também sua realização antes que 72 h tenham transcorrido após uma biópsia do reto.

As melhores imagens são obtidas com o enema opaco de duplo contraste (bário e ar). A alteração mais precocemente observada na RCUI é o aspecto finamente granular da mucosa. As alterações são difusas e contínuas e são mais observadas nos segmentos distais do intestino grosso, perdendo suas características e passando a demonstrar aspecto de mucosa normal nos segmentos mais proximais do colo. À proporção que a doença avança em gravidade erosões e úlceras superficiais aparecem. O bário, empurrado pelo ar injetado na técnica de duplo contraste, adere a estas áreas conferindo o aspecto de papel rasgado ao contorno cólico do segmento comprometido. Úlceras mais profundas sugerem mais DC do que RCUI. Pseudopólipos costumam ser mais observados em pacientes que já passaram por sucessivas crises de RCUI total grave. Normalmente são sésseis, de superfície irregular e podem ser muito volumosos. A presença de póplipos no intestino grosso de pacientes com RCUI é sinal indicativo de que um exame colonoscópico deve ser realizado para afastar a presença de lesões com potencial ou francamente malignas.

A ileíte retrógrada pode ser evidenciada no enema opaco de pacientes com pancolite pela presença de finas ulcerações mucosas ileais  nos 15 cm distais do íleo.

A presença de estenose no enema opaco serve para indicar investigação diagnóstica complementar colonoscópica apesar do aspecto benigno que possa revelar. Estenoses benignas normalmente são lisas e simétricas com limites que se desfazem progressivamente e a mucosa na área de estenose é idêntica à encontrada na área doente. São mais comumente encontradas em torno do reto e do sigmóide.

O câncer na RCUI costuma ser multifocal. A maioria é anular, mas alguns são planos enquanto outros são indistinguíveis das estenoses benignas.

O enema opaco também pode revelar estase fecal no colo direito em pacientes com colite esquerda. O espaço retrorretal entre a parede posterior do reto e a face anterior do sacro normalmente possui espessura menor do que de 1 cm. Em pacientes com RCUI, o espaço retrorretal está alargado, mas este achado pode também ser observado em pacientes com proctite actínica, após operações pélvicas anteriores e na síndrome de Cushing. A perda das haustrações cólicas é típica da RCUI de longa duração. O colo na doença antiga pode apresentar encurtamento e aspecto tubular.

Colonoscopia

A colonoscopia até o ceco/íleo terminal é mandatória para a obtenção de biópsias múltiplas para o diagnóstico precoce de displasia e do câncer (link 13), para diferençar entre RCUI e DC e como método de avaliação da gravidade da doença. Não deve ser realizada, entretanto, em casos de colite ativa grave, pela possibilidade do risco de desenvolvimento do megacolo tóxico ou de perfuração. Em 7% dos casos é impossível diferençar entre RCUI e DC pela colonoscopia. (link 4)

Diagnóstico Diferencial

A colite isquêmica normalmente é segmentar e compromete o ângulo esplênico do colo. O sinal radiológico da imagem da impressão do polegar no Rx simples do abdome ou o perfil serrilhado do contorno cólico no enema opaco de duplo contraste fazem o diagnóstico de colite isquêmica. 

A colite infecciosa (disenteria bacilar, proctite pelo gonococo, pela Chlamydia e pelo linfogranuloma, colite pelo Campylobacter, colite pseudomembranosa pelo Clostridium difficile, colite pela Yersinia, colite pelo Schistosoma mansoni e S. japonicum, a amebíase e a causada pela E. coli:0157:H7) será diagnosticada pelo exame parasitológico seriado das fezes, pela coprocultura, pela biópsia da mucosa colorretal e por exames imuno-histoquímicos nem sempre fáceis de serem realizados ou disponíveis.

A colite do colo desfuncionalizado (colite por desuso) pode ser difícil de ser dintingüida da RCUI e é encontrada em segmentos cólicos desviados do trânsito fecal por uma colostomia proximal. Os achados histopatológicos são muito semelhantes aos da RCUI. Sua causa é atribuída a uma hipoplasia cólica progressiva associada a uma diminuição da velocidade do turnover celular que ocorre pela falta do trânsito fecal. Seu sintoma costuma ser a eliminação de muco com pus e sangue pelo reto desfuncionalizado. Pode ser extremamente difícil saber se a colite em questão é por desuso ou é recidiva de RCUI derivada por estoma proximal. Uma maneira segura de descobrir é reintroduzir fezes no reto, colhidas do estoma proximal, num período de 3-4 semanas e observar se as alterações inflamatórias regridem. Outra maneira, mais arriscada, é reconstituir o trânsito intestinal.

Outras formas de colite que devem ser diferençadas da RCUI são a colite actínica (pós-radioterapia), a colite colagenosa (camada de colágeno exuberante na submucosa à biópsia), a colite microscópica (normal no aspecto endoscópico), a colite relacionada à AIDS ou a apresentada por pacientes imunodeprimidos (Citomegalovirus, Herpes simplex), a colite induzida por drogas (antiinflamatórios não hormonais, salicilatos, ouro e penicilamina). 

Tratamento

CLÍNICO

Aminossalicilatos

Os aminossalicilatos funcionam como eficientes agentes antiinflamatórios que interferem na síntese de prostaglandinas e do tromboxane, no ciclo da lipoxigenase e inibem a sintetase do fator de ativação plaquetária. Também parecem inibir a produção de radicais livres de oxigênio, a depuração de radicias de oxigênio, a produção da interleucina-1, a função de linfócitos e monócitos, e reduzem a produção de imunoglobulinas por parte de células plasmáticas.

Sulfassalazina 

Composto de uma molécula de sulfapiridina ligada a outra de ácido 5-aminossalicílico (5-ASA). Após ingerida a medicação pela via oral, ao chegar no íleo terminal/ceco, as bactérias intestinais cindem a ligação diazo entre as moléculas da sulfassalazina e as liberam individualmente. Enquanto a maior parte da sulfapiridina é absorvida pelo colo, a maior parcela da quantidade de 5-ASA é excretada pelas fezes. O componente ativo da sulfassalazina, com atividade antiinflamatória tópica no colo é o 5-ASA. A maior parte dos efeitos colaterais e adversos da sulfassalazina é causada pela sulfapiridina. Doses de 6 a 8 g diárias de sulfassalazina, justamente as que causam maiores índices de remissão clínica da RCUI, são, em geral, proibitivas devido aos efeitos colaterais que causam. Doses menores do que 4 g por dia são mais seguras. Em geral, no entanto, para que tais doses obtenham bons índices de remissão clínica na RCUI, há necessidade de associá-las a corticosteróides. O medicamento é vendido no Brasil em comprimidos de 500 mg.

Preparados de ácido 5-aminossalicílico

Por ser a molécula ativa da sulfassalazina no tratamento de doenças inflamatórias intestinais, o 5-ASA pode ser empregado em pacientes que desenvolverem dificuldades ao tomar a sulfassalazina. A eficácia dos preparados contendo 5-ASA é idêntica à da sulfassalazina. Os preparados de 5-ASA são mais caros e existem, hoje, em várias apresentações que pretendem liberar o princípio ativo em alturas diferentes no tubo intestinal, uma vez que a medicação também é utilizada no tratamento da DC. O princípio ativo dos preparados de 5-ASA, o ácido 5-aminossalicílico propriamente dito, é chamado no Reino Unido de mesalazina e na América do Norte de mesalamina. Entre nós, a denominação adotada tem sido mesalazina.

A mesalazina pode ser encontrada, no Brasil, nas seguintes apresentações, dependendo do fabricante: supositórios com 250 mg ou 1.000 mg de mesalazina, envelopes com 3 g de pó de mesalazina para serem diluídos em frasco de 100 ml de solução diluente (enema), comprimidos laqueados com 400 mg de mesalazina e comprimidos com 500 mg de mesalazina.

Os comprimidos são em geral utilizados para as formas difusas da doença. A dose recomendada é de até 4 g em 4 tomadas diárias, longe das refeições, nas formas agudas da RCUI, e de até 2 g por dia, fracionados, para manutenção.

Os supositórios são empregados para casos de proctite distal. Em casos agudos, 4 supositórios ao dia. Para manutenção, doses menores de administração, de acordo com a resposta clínica.

Os enemas têm sido empregados para o tratamento de RCUI que não acometa segmentos cólicos mais proximais do que o ângulo esplênico do colo. A dose recomendada é de um a dois enemas por dia. Certos cuidados têm que ser adotados a fim de que a medicação alcance a altura desejada no colo e tenha tempo para exercer sua ação.

Corticoesteróides

Os corticoesteróides inibem os mediadores inflamatórios da RCUI, particularmente a prostaglandina E2 e F2 e o leucotrieno B4. São a principal arma terapêutica que se tem contra casos graves de colite, especialmente os de colite fulminante. A pesquisa farmacológica no assunto tem sido intensa a fim de ofertar produtos que aliem máxima eficácia a um mínimo de efeitos colaterais, sendo que estes podem ser proibitivos em determinados pacientes. 

Os preparados mais empregados em nosso meio são: hidrocortisona para uso E.V. (até 300 mg por dia) e prednisona para uso oral (até 60 mg por dia). A hidrocortisona pode ser encontrada em frascos-ampola de 100 mg de succinato de hidrocortisona; a prednisona, em comprimidos de 5 e 20 mg.

Recentemente foi lançada no mercado a budesonida, representante de uma nova classe de glicocorticóides que é muito potente e rapidamente metabolizada, o que diminui seu potencial para efeitos colaterais. Tais efeitos são maiores do que os apresentados pelo placebo, mas menores do que os apresentados por outros corticosteróides. É administrada, pela via oral, em doença difusa, na dose de 9 mg por dia por 8 semanas na vigência de crises de colite, sendo diminuída para 6 mg por dia por mais 8 semanas como dose de manutenção. É apresentada em cápsulas de liberação controlada ileal contendo 3 mg da substância ativa. Pacientes com doença restrita ao colo esquerdo devem fazer uso do preparado na forma de enema que contém 2 g de budesonida. Preconiza-se uma a duas administrações ao dia como enemas de retenção.

Imunossupressores

Drogas imunossupressoras são empregadas em alguns centros naqueles pacientes que não obtêm resposta clínica adequada com o emprego dos corticoesteróides ou que não os toleram. São empregados também para reduzir a dosagem de emprego de corticoesteróides, em pacientes que passam a não tolerar doses elevadas da medicação. As duas drogas imunossupressoras mais empregadas em pacientes com DII são a azatioprina e a 6-mercaptopurina, que são análogos da purina. A azatioprina é rapidamente absorvida após sua administração e convertida em 6-mercaptopurina, que por sua vez é metabolizada no princípio ativo dos compostos, o ácido tioinosínico, um inibidor da síntese ribonucléica da purina e da proliferação celular. Os compostos também alteram a resposta imunológica via inibição da atividade natural das células assassinas (killer cells) e supressão da função citotóxica das células T.

A azatioprina pode ser administrada na dose de 2 a 2,5 mg/kg/dia e a 6-mercaptopurina na de 1 a 1,5 mg/kg/dia. Há sólidos relatos de que o emprego de 100 mg de azatioprina como dose de manutenção, após a obtenção de remissão clínica da RCUI, confere proteção contra a recidiva da doença numa proporção significativa de pacientes. O emprego destes agentes purínicos, no entanto, pode ser acompanhado de complicações graves. 

A ciclosporina A altera a cascata imunoinflamatória ao agir como um inibidor potente das respostas mediadas pelas células T. Em comparação com a azatioprina e com a 6-mercaptopurina, a ciclosporina A inicia sua ação mais rapidamente, sendo útil para utilização em pacientes com formas mais grave de colite ou nas refratárias a outras modalidades terapêuticas. Tem sido empregada em formas graves de colite como última tentativa de evitar o tratamento cirúrgico, em geral associadamente a corticoesteróides. A dose endovenosa empregada é de 4 mg/kg/dia. A administração de ciclosporina A está ligada a efeitos colaterais graves e só deve ser feita em centros especializados que tenham condições de monitorar os níveis sangüíneos da droga.

Antibióticos

Os antibióticos sistêmicos não possuem utilidade no tratamento da RCUI a não ser como adjuntos terapêuticos na condução de casos graves de colite em que o comprometimento inflamatório seja transmural, como no megacolo tóxico e na RCUI fulminante. Uma outra utilização de exceção, mas eficaz, de drogas antimicrobianas é no tratamento de casos de bolsite (pouchitis), ou recidiva de atividade inflamatória em reservatórios ileais e ileoanais após a colectomia total. A bolsite costuma responder bem ao emprego de metronidazol ou ciprofloxacina.

Terapia Nutricional

A RCUI não responde satisfatoriamente a tratamentos nutricionais com dietas elementares ou nutrição parenteral total. O emprego de óleos de peixe contendo ácidos graxos ômega-3 não ofereceu resultados estimulantes até o momento, assim como o emprego de ácidos graxos de cadeia curta..

Tratamento de Suporte

O tratamento dos sintomas do paciente é tão importante quanto o voltado ao controle da atividade inflamatória. Assim sendo, a dor deve ser sedada com antiespasmódicos (deve se evitar o emprego de narcóticos a fim de evitar o desenvolvimento de adição medicamentosa) e a diarréia pode ser controlada com compostos de difenoxilato ou loperamida. A osteoporose desenvolvida principalmente por pacientes em uso crônico de corticosteróides deve ser tratada com suplementos de cálcio e vitamina D. A anemia ferropriva deve ser corrigida com suplementos orais de sulfato ferroso.

CIRÚRGICO

A RCUI pode ser curada cirurgicamente com a remoção completa de toda a mucosa do intestino grosso por meio de técnicas cirúrgicas que encerram um potencial mutilador muito grande, mas que, por vezes, precisam ser consideradas. Ultimamente, técnicas com preservação esfinctérica anal têm trazido um enorme alento a pacientes colíticos graves que necessitam da remoção completa do intestino grosso.

Proctocolectomia total com ileostomia definitiva

Por muito tempo, esta operação, que condenava o paciente a uma ileostomia definitiva na fossa ilíaca direita, foi a técnica mais utilizada para o tratamento de RCUI graves. Após se descobrir que a morbimortalidade associada à ileostomia definitiva poderia ser elevada, a ileostomia terminal simples passou a ser feita sob a forma de reservatórios ileais continentes. O problema sempre perturbador era a necessidade da ablação total do ânus e a mutilação resultante.

Proctocolectomia restauradora e anastomose entre bolsa ileal e mucosa anal

É a operação considerada atualmente, por muitos cirurgiões colorretais, como a de eleição no tratamento da maioria dos casos de RCUI que necessitam de tratamento cirúrgico, pois promove a cura da doença e deixa o paciente sem uma ileostomia definitiva, preservando a continência e defecações normais. Consiste de colectomia total (excisão de todo o colo), proctectomia mucosa (excisão da mucosa retal, preservando a parede muscular do reto), bolsa ileal (construída nos centímetros distais do íleo em vários formatos: J, W, H e S) e anastomose entre a bolsa ileal e a mucosa anal. A bolsa ileal e a anastomose ileoanal podem ser feitas manualmente ou por meio de grampeamento cirúrgico.

Colectomia total com ileostomia terminal e fístula mucosa retossigmóidea

Técnica a ser empregada em pacientes graves na vigência de megacolo tóxico ou de perfuração intestinal, em que qualquer sutura intra-abdominal esteja contra-indicada em virtude da presença de peritonite fecal ou purulenta, ou nos com colite fulminante, sem perfuração cólica ou megacolo tóxico, cujo retossigmóide possua doença ativa com perigo de provocar deiscência de suturas. A fístula mucosa retossigmóidea é construída exteriorizando-se o retossigmóide através da parede abdominal da fossa ilíaca esquerda, sob a forma de um estoma não funcionante. Salvada sua vida e entrando em fase de remissão clínica da RCUI, o paciente posteriormente poderá ser submetido à operação curativa definitiva (Proctocolectomia restauradora com anastomose bolsa ileal-mucosa anal).

Prognóstico

Quanto maior a extensão da doença no colo maior a probabilidade das crises se repetirem ou manterem-se.

Pacientes com RCUI possuem um risco maior do que a população geral de desenvolver câncer do intestino grosso, que varia, de acordo com algumas casuísticas de 3 a 45%. O risco de transformação maligna na RCUI é tanto maior quanto menor for a idade de instalação da doença no indivíduo, quanto mais difusamente a colite distribui-se no colo, quanto mais grave for o primeiro surto da doença e quanto mais longo for seu período de seguimento (incidências muito elevadas em pacientes com RCUI diagnosticadas há mais de 30 anos). São características do câncer que se desenvolve em pacientes com RCUI: lesões cancerosas sincrônicas são comuns; tendem a ser infiltrativos, altamente agressivos e mal-diferenciados; em geral são descobertos em estágio avançado; acompanham-se de mau prognóstico. Sendo assim, pacientes com RCUI de longa duração (mais de 8-10 anos) necessitam acompanhamento colonoscópico, preferivelmente anual. Biópsias múltiplas devem ser feitas a cada 10 cm e sobre lesões suspeitas. Se não for descoberto sinal algum de displasia, outra colonoscopia será marcada para dentro de um ano. Se displasia grave for encontrada, o paciente deverá ser encaminhado para colectomia profilática. Se displasia discreta for encontrada, novas biópsias deverão ser realizadas após algumas semanas. Se a displasia for confirmada, o paciente deve ser encaminhado para tratamento cirúrgico. Se não for confirmada a displasia, nova colonoscopia deve ser agendada para dentro de 6 meses.

Bibliografia

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